서식1 |
2021 상반기 배려대상 찾아가는 책 읽어주기 참가 신청서 |
기 관 명 |
지역 (○)표기 |
논산계룡, 부여, 서천, 청양, 금산 |
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주 소 |
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담당자명 |
연 락 처 |
기관전화 |
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핸 드 폰 |
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참여학생수 |
총 명 (남 명/ 여 명) |
학년별 |
학년, 명 |
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희 망 신청일 (운영 가능한 시간을 3순위까지 모두 기재요망) |
순위 |
요일 |
운영시간 |
운영장소 |
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1순위 |
: ~ : |
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2순위 |
: ~ : |
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3순위 |
: ~ : |
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개인정보 수집 및 동의 안내 |
[수집하는 개인정보 항목] 담당교사 성명, 연락처 [개인정보의 이용목적] 책 읽어주기 프로그램 운영 [개인정보의 보유 및 이용기간] 1월~ 사업종료 시 [기타사항] 정보주체는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부 할 수 있음. 다만, 이 경우 프로그램을 참여 할 수 없음. |
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개인정보수집 |
담당자 동의 ( ) |
제3자 정보제공 |
담당자 동의 ( ) |
* 학교는 특수학생(특수학급) 대상 책 읽어주기입니다. (특수학생이 포함된 일반학급 가능)
* 작성안내: 희망 순위는 3순위까지 모두 작성하여 주십시오
(작성예시, 요일: 화요일, 운영시간: 14:00~15:00, 장소: 000 )
2021 상반기 배려대상 『찾아가는 책 읽어주기』 프로그램에
위와 같이 신청합니다.
2021. . .
신청 기관명 ( )
충청남도교육청남부평생교육원장 귀하
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