서식1

2021 상반기 배려대상 찾아가는 책 읽어주기 참가 신청서 


기 관 명

지역

(○)표기

논산계룡, 부여, 서천, 청양, 금산

주    소

담당자명

기관전화

핸 드 폰

참여학생수

총          명

(남     명/ 여     명)

학년별

학년,      명 

희 망

신청일

(운영 가능한 시간을 3순위까지 모두 기재요망)

순위

요일

운영시간

운영장소

1순위

:     ~     :

2순위

:     ~     :

3순위

:     ~     :

개인정보 수집 및 동의 안내

[수집하는 개인정보 항목]

담당교사 성명, 연락처

[개인정보의 이용목적]

책 읽어주기 프로그램 운영

[개인정보의 보유 및 이용기간]

1월~ 사업종료 시

[기타사항] 정보주체는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부 할 수 있음. 다만, 이 경우 프로그램을 참여 할 수 없음.

개인정보 제3자에게

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[제공받는 자]

책 읽어주기 프로그램 수혜자, 기관, 재능기부자

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책 읽어주기 프로그램 운영

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이름, 연락처, 사진

[개인정보의 보유 및 이용기간]

1월~사업종료 시

개인정보수집

담당자 동의 (  )

제3자 정보제공

담당자 동의 (  )

* 학교는 특수학생(특수학급) 대상 책 읽어주기입니다. (특수학생이 포함된 일반학급 가능)

* 작성안내: 희망 순위는 3순위까지 모두 작성하여 주십시오

(작성예시, 요일: 화요일, 운영시간: 14:00~15:00, 장소: 000 )


2021 상반기 배려대상 『찾아가는 책 읽어주기』 프로그램에 

위와 같이  신청합니다.


2021.    .    . 


신청 기관명 (                                )  


충청남도교육청남부평생교육원장 귀하

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