동아리명

활동인원

명

활동기간

월 ~    월

요일 / 시간

요일 (   :   ~    :    ) 

지도강사 

(해당 시)

연 락 처

동

아

리

대  

표

성  명

주  소

E- mail

연락처

직 업

개인정보

수집·이용 

동의

※ 개인정보 수집 ‧ 이용내역: 보유기간 3년

- 항목: 성명,주소,연락처 / 목적: 학습 동아리 운영

※ 개인정보 제3자 제공내역: 보유기간 3년 

- 항목: 성명, 연락처 / 목적: 학습 동아리 운영 

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 일부 서비스를 제공 받으실 수 없으며, 동아리 활동에 제한을 받을 수 있습니다

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

재

능

나

눔 

신청여부

O,   X

활동인원

희망요일

째주   요일

활동시간

재능나눔 내   용

『충청남도교육청남부평생교육원 학습동아리 운영규정』을 준수할 것을 수락하며 동아리 활동 신청서를 제출합니다. 

첨부: 1. 동아리 활동 계획서 1부.

2. 동아리 회원 명단 1부.

3. 회칙(해당시) 1부

2021년   1월   일

동아리명: 

대 표 자:                      (인)

충청남도교육청남부평생교육원장 귀하 

동아리명

대표자

목 적

(취지) 

1.

2.

활동계획 

1. 활동주제:

2. 활동시간:     요일 (    :    ~    :    )

3. 활동계획

-

-

-

-

4. 봉사활동 계획(해당 시)

전년도 실적

(해당 시)

1. 운영기간:   월   일 ~    월   일 (총    회)

2. 운영시간: 매주   요일(    :    ~    :    )

3. 활동내용:

4. 봉사활동 실적: 

순

구 분

성 명

주      소

휴대폰 번호

1

회 장

2

총 무

3

회 원

4

회 원

5

회 원

6

회 원

7

회 원

8

회 원

9

회 원

10

회 원

11

회 원

12

회 원

13

회 원

14

회 원

15

회 원

16

회 원