2021년 상반기 재능나눔 활동 신청서 (동아리)

동아리명

비대면 수업

가능 여부

□가능  □불가능

대 표 자

성 명

휴대폰번호

주 소

재능나눔

활동내용

프로그램명

활동인원

명

대   상

□유 □초 □중 □어르신 □장애인 □다문화 □일반인

활     동

가능 일정

희망요일 및 시간:  (※운영횟수는 최대 14회)

□월 (00:00~00:00)  □화 (00:00~00:00)  □수 (00:00~00:00)

□목 (00:00~00:00)  □금 (00:00~00:00)  □토 (00:00~00:00) 

※프로그램 지원시 운영 가능한 요일 및 시간 모두 체크 및 작성

기타사항

(봉사경력 등)

-

-

개인정보

수집 ‧  이용‧ ‧제공 동의

※ 개인정보 수집 ‧ 이용내역: 보유기간 3년

- 항목: 성명,생년월일,주소,연락처   / 목적: 재능나눔 배달강좌 프로그램 운영

※ 개인정보 제3자 제공내역: 보유기간 3년 

- 제공받는자: 재능나눔 배달강좌 지원기관/ 목적: 재능나눔배달강좌 운영/ 항목: 성명, 연락처

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 일부 서비스를 제공 받으실 수 없으며, 프로그램에 제한을 받을 수 있습니다

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

본인은 충청남도교육청남부평생교육원 재능나눔 배달강좌 프로그램 활동 희망자로 상기 사항이 틀림없음을 확인하며, 성실히 임무에 임할 것과 충청남도교육청남부평생교육원 제 규정을 준수할 것을 서약합니다. 

붙임: 재능나눔 활동계획서, 이력서, 동아리명단, 통장사본, 성범죄경력 및 아동학대범죄 전력조회동의서 각1부.

2021년   1월     일

신 청 인   성  명 :                  (서명 또는 인)

충청남도교육청남부평생교육원장  귀하

2021년 상반기 재능나눔 활동계획서

프로그램명

대표자

활동인원

활동

개요

-  

-  

-

활 동 내 용

준비물

동아리명

대표자명

순

성명

연락처

생년월일

은행명

계좌번호

비고

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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12

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16

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성  명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처(휴대전화 등)

본인은 충청남도교육청남부평생교육원(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 충청남도교육청남부평생교육원(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.

2021년    1월    일

동의자                (서명 또는 인)

논산   경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.