[서식1]
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2021년 상반기 재능나눔 활동 신청서 (개인) |
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성 명 |
성별 |
생년월일 |
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주 소 |
휴대폰번호 |
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학력(전공) |
(학교명) (전공학과) |
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재능나눔 활동내용 |
프로그램명 |
비대면 수업 가능 여부 |
□가능 □불가능 |
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대 상 |
□유 □초 □중 □어르신 □장애인 □다문화 □일반인 |
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희망기관 ‧ 단체명 |
(※희망기관(단체,동아리)이 있을 경우 기재) |
희망지역 |
□논산‧계룡 □금산 □부여□서천□청양 |
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활 동 가능 일정 |
희망요일 및 시간: (※운영횟수는 최대 14회) □월 (00:00~00:00) □화 (00:00~00:00) □수 (00:00~00:00) □목 (00:00~00:00) □금 (00:00~00:00) □토 (00:00~00:00) ※프로그램 지원시 운영 가능한 요일 및 시간 모두 체크 및 작성 |
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기타사항 (봉사경력 등) |
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개인정보 수집 ‧ 이용‧ ‧제공 동의 |
※ 개인정보 수집 ‧ 이용내역: 보유기간 3년 - 항목: 성명,생년월일,주소,연락처 / 목적: 재능나눔 배달강좌 프로그램 운영 ※ 개인정보 제3자 제공내역: 보유기간 3년 - 제공받는자: 재능나눔 배달강좌 지원기관/ 목적: 재능나눔배달강좌 운영/ 항목: 성명, 연락처 ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 제공 받으실 수 없으며, 프로그램에 제한을 받을 수 있습니다 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. |
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본인은 충청남도교육청남부평생교육원 재능 나눔 배달강좌 프로그램 활동 희망자로 상기 사항이 틀림없음을 확인하며, 성실히 임무에 임할 것과 충청남도교육청남부평생교육원 제 규정을 준수할 것을 서약합니다. 붙임: 재능나눔 활동계획서, 이력서, 자격증사본, 통장사본, 주민등록등본 또는 신분증 사본, 성범죄경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회동의서 각1부. 2021년 1월 일 신 청 인 성 명 : (서명 또는 인) 충청남도교육청남부평생교육원장 귀하 |
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※ 위의 사항에 변경사항 혹은 신청을 취소할 경우 반드시 충청남도교육청남부평생
교육원 평생학습부로 연락하여 주시기 바랍니다. (담당자 임미영 041- 730- 7715)
[서식2]
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2021년 상반기 재능나눔 활동계획서 |
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프로그램명 |
재능기부자 |
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강의목표 및 개요 |
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차 시 |
강 의 내 용 |
준비물/재료비 |
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1 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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9 |
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14 |
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※교재비/ 재료비 준비사항 |
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사 진 |
이 력 서 |
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성 명 (한글) |
E- mail |
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생년월일 |
휴대폰번호 |
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주 소 |
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계 좌 번 호 |
( )은행 |
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년 월 일 |
학 력 사 항 (최종학력만 기재) |
경력확인기관 |
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년 월 일 |
관 련 자 격 증 (관련자격증 5개 이내 작성) |
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년 월 일 |
경 력 사 항 (최근경력 10개 이내 작성) |
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※ 이력서 작성시 줄 삽입, 글씨체 변경 등 절대 금지
[서식4]
▣ 자격증 사본 (※재능나눔 프로그램 신청 관련 자격증 사본만 첨부)
[서식5]
▣ 통장 사본 (※이력서에 기재된 계좌번호와 동일한 통장 사본 첨부)
[서식6]
▣ 주민등록 등본 또는 신분증 사본 (※주소지 확인용)
[서식7]
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■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.> |
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성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 |
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대상자 |
성 명(외국인의 경우 영문으로 작성) |
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주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) |
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연락처(휴대전화 등) |
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본인은 충청남도교육청남부평생교육원(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 충청남도교육청남부평생교육원(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다. |
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2021년 1월 일 |
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동의자 (서명 또는 인) |
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논산 경찰서장 귀하 |
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유의사항 |
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1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. |
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