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□ 특수학급    □ 지역아동센터    □ 다문화가정     □ 기타 

*중복 체크 가능합니다.

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1순위 :          요일  시 간        :       ~       : 

2순위 :          요일  시 간        :       ~       : 

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틀림없음을 확인하며 활동에 성실히 참여하고 규정을 준수할 것을 서약합니다. 

2021년      월      일

신 청 인   성  명 :                   (인)

충청남도교육청남부평생교육원장 귀하