[붙임 2] 신청서(청소년․일반)

세대공감 독서문화 한달에 한권!

「책에서 한 달 살기」 참가신청서

			접수번호	기재하지 말 것
신 청 자	이 름		연 락 처
	※청소년인 경우: 중학생( 학년), 고등학생( 학년)
개인정보 활용 동의 안내 ○ 개인정보를 다음의 목적으로 수집하고 이용합니다. 수집하는 개인정보 항목: 이름, 연락처, 학년 수집·이용 목적: 책에서 한달 살기 프로그램 운영 보유․이용 기간: 8월 ~ 사업종료시까지 □ 동의 □ 동의안함 ○ 위 사항에 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시에는 해당 프로그램 참여에 제한이 있을 수 있습니다. . 2021년 월 일 신 청 자 (서명) 충청남도교육청남부평생교육원장 귀하