[붙임 1] 신청서(가족단위)

세대공감 독서문화 한달에 한권!

9월「책에서 한 달 살기」 참가신청서

가 족 명 (팀 명)				접수번호		기재하지 말 것
신 청 자 (대 표 자)	이 름			연 락 처
주소
가족정보	번호	관계	이 름		비고
	1				유아( 세) 초등학교( 학년)
	2				유아( 세) 초등학교( 학년)
	3				유아( 세) 초등학교( 학년)
	4				유아( 세) 초등학교( 학년)
	5				유아( 세) 초등학교( 학년)
개인정보 활용 동의 안내 ○ 개인정보를 다음의 목적으로 수집하고 이용합니다. 수집하는 개인정보 항목: 이름, 연락처, 주소, 학년 수집·이용 목적: 책에서 한달 살기 프로그램 운영 보유․이용 기간: 8월 ~ 사업종료시까지 □ 동의 □ 동의안함 ○ 위 사항에 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시에는 해당 프로그램 참여에 제한이 있을 수 있습니다. 2021년 월 일 신 청 자 (서명) 충청남도교육청남부평생교육원장 귀하