[첨부 6] 학습자 개인정보 동의서 서식

다문화 학습도우미 사업을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

충청남도교육청남부평생교육원은 ‘다문화 학습도우미 지원사업’관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	다문화 가정 지원사업	해당사업 보유기간

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 다문화가정지원사업에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유기간
담당 학습도우미	다문화 가정 지원사업	학생 및 학부모 성명, 연락처, 주소	해당사업 종료일

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 다문화가정지원사업에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2021년    월    일

본인(학생)    성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

충청남도교육청남부평생교육원 귀중