[붙임 1]

2021년 상반기 '손길' 프로그램 지원 신청서

기관명 (단체명)					지역		□논산 □계룡 □금산 □부여 □서천 □청양
기관유형	□ 아동보육시설 ․ 지역아동센터 □ 소규모 학교 □ 특수학급 편성학교 □ 다문화 관련 기관 □ 노인복지시설 □ 장애인복지시설 □ 읍 ․ 면 단위 농산어촌 소재 시설 및 단체
운영주체	□ 개인 □ 국가/지자체 □ 사단법인 □ 사회복지법인 □ 시민단체 □ 재단법인 □ 종교단체 □ 기타
교육대상	□ 초등학생(저) □ 초등학생(고) □ 중 ․ 고등학생 □ 다문화가정 자녀 □ 성인 □ 노인 □ 장애인(일반인, 학생)							참여 인원			명 (장애인 명)
전년도 지원여부	□2019년 상반기(강좌명: ) □2019년 하반기(강좌명: ) □2020년 하반기(강좌명: ) ※ 지원을 받은 경우 반드시 기재
희망강좌	1희망 : 2희망 :					비대면수업 가능여부			□가능 □불가능
희망강사	강사명: 프로그램명:
희 망 운영일정	희망요일 및 시간: (※운영횟수는 최대 14회 최대 2시간 지원) □월 (00:00~00:00) □화 (00:00~00:00) □수 (00:00~00:00) □목 (00:00~00:00) □금 (00:00~00:00) □토 (00:00~00:00) ※프로그램 지원시 운영 가능한 요일 및 시간 모두 체크 및 작성
기관 (단체) 정보	주 소
	지역형태	□ 도시형 □ 농산어촌형(읍․면 소재지)
	설 립 일		면적㎡(평)			정 원(명)
	기관전화	041-		팩 스		041-
	대표자명			휴 대 폰
담당자	성 명			직 위
	휴 대 폰			이 메 일
신청사유 기대효과	◦ ◦
개인정보 수집동의여부	※ 개인정보 수집 ․ 이용내역: 보유기간 3년 -항목: 성명, 주소, 연락처 / 목적: 손길프로그램 운영 ※ 개인정보 제3자 제공내역: 보유기간 3년 -제공받는자: 손길프로그램 강사 / 목적: 손길프로그램 운영 / 항목: 성명, 연락처 ※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 제공 받으실 수 없으며, 프로그램에 제한을 받을 수 있습니다 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
※ 유의사항 ◦ 위의 내용에 변동사항이 발생할 경우 접수 마감 전 반드시 남부평생교육원 담당자에게 알림 ◦ 프로그램 운영에 필요한 학습재료 등의 준비물은 신청기관 또는 학습자 개인 부담 ◦ 신청서는 작성 요령에 맞게 신중하게 작성, 제출된 신청서는 반환하지 않음 ※ 첨부자료 : 학습자 명단, 학습 장소(강의실) 사진자료․약도, 기관(단체) 증빙자료(사본) 각1부. 상기 내용이 틀림없음을 확인하며, 2021년 상반기 '손길' 프로그램 지원 신청 유의 사항을 정확히 인지하고 동의하며, 위 사항을 준수할 것을 약속합니다. 2021년 1월 일 신청 기관(단체)명 : (직인) 충청남도교육청남부평생교육원장 귀하

【신청서 작성요령】

※ 신청서를 작성하시기 전 반드시 작성요령을 숙지하신 후 작성하여 주시기 바랍니다.

(해당란에 ☑ 표시)

1. 기관명 : 기관 또는 단체명 기입

2. 지역 : 6개 시․군 중 해당지역 ☑ 표시

3. 기관유형 : 기관․시설․단체 해당사항에 ☑ 표시

4. 운영주체 : 운영주체 해당사항에 ☑ 표시

5. 교육대상 : 신청하고자 하는 프로그램에 참여할 교육대상에 표시. 학습 지도 기준 마련 및 학습효과

제고 측면에서 프로그램당 참여 대상 한정 필요

6. 참여인원

- 학습참여자가 10명 이상 (학습대상자가 10명 이상인 경우만 지원 가능)

- 한 프로그램당 참여 가능한 적정 인원수 기재 및 학습자 명단 제출

7. 전년도 참여여부 : 남부평생교육원에서 기 지원 받았던 찾아가는 프로그램(손길, 재능나눔)참여 실적 기재

- 지원연도 및 지원 프로그램 기재

8. 희망강좌 : 해당 기관의 학습자에게 가장 필요하다고 판단되는 프로그램을 우선순위로 하되, 사업 취지에

맞지 않거나 여건상 지원이 어려운 강좌일 경우 2희망을 고려함(비대면 수업 가능여부 체크)

- 프로그램 예시) ※ 아래에 제시된 강좌는 이해를 돕기 위한 예시입니다.

○ 바른 품성 함양: 나라사랑 프로그램 : 예절교실, 전래놀이, 역사교육 등

○ 학력증진 프로그램 : 한자, 영어교육, 독서교실, 과학교실, 미술교실, 수학교실, 사회교실 등

○ 창의력 향상 문화예술 프로그램 : 종이접기, 천연비누 만들기, 북아트, 사물놀이, 오카리나 ,피아노, 우쿠렐레, 바이올린

캘리그라피, 창의목공교실, 등

○ 다문화 프로그램 : 한글교실, 독서교육 등

○ 장애인․노인 대상 프로그램 : 노래교실, 동화구연, 영어교육, 문해교육, 레크리에이션, 난타, 인지교구 등

○ 성인 대상 삶의 질 향상 프로그램 : 요가, 외국어, 한지공예, 등

9. 희망강사 : 희망 강사 및 프로그램이 있는 경우 기재 (희망 강사와 협의 후 요일 및 시간 기재)-없을 경우 미기재

10. 희망 운영일정 :

- 운영기간 : 기관여건을 고려하여 운영 가능한 요일, 시간 모두 작성 체크

- 운영시간 : 학습자의 참여가 가장 잘 이루어질 수 있는 프로그램 운영 가능 시간을 기재

- 지원 횟수는 14회를 기준으로 하되 예산 범위 내에서 증감할 수 있음.

11. 기관정보, 담당자 : 지역형태, 설립일, 면적, 정원(수용정원, 학생 수 등) 등 해당란 작성

(※ 기관 담당자가 변경될 경우 반드시 우리원에 연락 바람)

12. 신청사유, 기대효과 : 신청사유, 지역․문화적 여건, 프로그램 기대효과 등 성의 있게 작성

13. 개인정보 수집 동의 반드시 체크

※ 제출 전 기재 사항에 틀린 내용이 없는지 반드시 확인 후 제출 요망 (기관 직인 필수)

[붙임 2]

2021년 상반기 '손길' 프로그램 학습자 명단

기관(단체)명 :

학습자 특성

-

학습자 명단 (학습자 연락처 반드시 기재 바람)

순	성명	연령	성별	연락처	비 고
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[붙임 3]

학습 장소(강의실) 사진

약      도

[붙임 4 ] (기관 증빙자료: 고유번호증, 허가증 등)