[서식1]

2021년 상반기 재능나눔 활동 신청서 (동아리)

동아리명			비대면 수업 가능 여부		□가능 □불가능
대 표 자	성 명		휴대폰번호
	주 소
재능나눔 활동내용	프로그램명			활동인원		명
	대 상	□유 □초 □중 □어르신 □장애인 □다문화 □일반인
활 동 가능 일정	희망요일 및 시간: (※운영횟수는 최대 14회) □월 (00:00~00:00) □화 (00:00~00:00) □수 (00:00~00:00) □목 (00:00~00:00) □금 (00:00~00:00) □토 (00:00~00:00) ※프로그램 지원시 운영 가능한 요일 및 시간 모두 체크 및 작성
기타사항 (봉사경력 등)	- -
개인정보 수집 ․ 이용․ ․제공 동의	※ 개인정보 수집 ․ 이용내역: 보유기간 3년 -항목: 성명,생년월일,주소,연락처 / 목적: 재능나눔 배달강좌 프로그램 운영 ※ 개인정보 제3자 제공내역: 보유기간 3년 -제공받는자: 재능나눔 배달강좌 지원기관/ 목적: 재능나눔배달강좌 운영/ 항목: 성명, 연락처 ※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 제공 받으실 수 없으며, 프로그램에 제한을 받을 수 있습니다 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
본인은 충청남도교육청남부평생교육원 재능나눔 배달강좌 프로그램 활동 희망자로 상기 사항이 틀림없음을 확인하며, 성실히 임무에 임할 것과 충청남도교육청남부평생교육원 제 규정을 준수할 것을 서약합니다. 붙임: 재능나눔 활동계획서, 이력서, 동아리명단, 통장사본, 성범죄경력 및 아동학대범죄 전력조회동의서 각1부. 2021년 1월 일 신 청 인 성 명 : (서명 또는 인) 충청남도교육청남부평생교육원장 귀하

※ 위의 사항에 변경사항 혹은 신청을 취소할 경우 반드시 충청남도교육청남부평생

교육원 평생학습부로 연락하여 주시기 바랍니다. (담당자 임미영 041-730-7713)

[서식2]

2021년 상반기 재능나눔 활동계획서

프로그램명		대표자		활동인원

활동 개요	- - -
활 동 내 용		준비물

[서식3]

▣  동아리 명단

동아리명		대표자명

순	성명	연락처	생년월일	은행명	계좌번호	비고
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[서식4]

▣ 통장 사본 (※재능나눔 배달강좌 참여자 전원)

[서식5]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 충청남도교육청남부평생교육원(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 충청남도교육청남부평생교육원(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2021년 1월 일
동의자 (서명 또는 인)
논산 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.