서식2		2021 재능기부자 활동 신청서

접수번호
성 명			생년월일						성 별	□남 □여
자격사항	해당시 작성
주 소						연락처	핸드폰 :
참여 경로	□ 홈페이지 □ 게시판 □ 주위권유 □ 기타( )
참여 경력	□ 특수학급 □ 지역아동센터 □ 다문화가정 □ 기타 *중복 체크 가능합니다.
활동 가능시간	1순위 : 요일 시 간 : ~ : 2순위 : 요일 시 간 : ~ : ※ 1.2순위 모두 적어주세요
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본인은 충청남도교육청남부평생교육원 책 읽어주기 재능기부자 신청에 상기 사항이 틀림없음을 확인하며 활동에 성실히 참여하고 규정을 준수할 것을 서약합니다. 2021년 월 일 신 청 인 성 명 : (인) 충청남도교육청남부평생교육원장 귀하