[붙임 1] 건강상태 자가진단 확인서(자원봉사자용)

건강상태 자가진단 확인서(봉사자용)

코로나바이러스감염증-19(COVID-19)의 신속한 감별과 가정(학생), 봉사자의 감염 예방을 위해 다음과 같이 필요한 정보를 확인하고 동의를 구하오니 귀하의 이해와 협조를 부탁드립니다.

평소 건강관리에 유의해주시고, 다음과 같이 건강상태 자가진단 체크리스트를 작성할 예정이오니 협조하여 주시기 바랍니다.

건강상태 자가진단 체크리스트

봉사자님의 몸에 열이 있습니까? (해당사항 선택)
□	37.5℃ 미만
□	37.5℃ ~ 38℃ 미만 또는 발열감
□	38℃ 이상
2. 봉사자님에게 코로나 19가 의심되는 증상이 있습니까? (해당사항 모두 선택) (단, 기저질환 등으로 코로나 19와 관계없이 평소에 다음 증상이 계속되는 경우는 제외)
□	아니오		□	기침
□	인후통		□	호흡곤란
□	설사		□	메스꺼움(오심)
□	미각, 후각 마비		□	기타( )
3. 봉사자님께서는 최근(14일 이내) 해외여행을 다녀온 사실이 있습니까?
□ 아니오 □ 예
4. 동거가족 중 최근(14일 이내) 해외여행을 다녀온 사실이 있습니까? (단, 국제선 항공기 및 선박 승무원 등 직업특성상 매번 해외 입출국하고 의심증상이 없는 경우는 제외)
□ 아니오 □ 예
5. 최근(14일 이내) 감염증 확진 환자와 접촉이 있었습니까?
□ 아니오		□ 예
		▶ 접촉지역 ( ) ▶ ‘확진환자’와의 관계 ( )
		▶ 기간 ( ~ )
6. 동거가족 중 현재 자가격리 중인 가족이 있습니까?
□ 아니오 □ 예

※ 봉사자 또는 수혜 학생이 해외 방문 후 귀국일 기준 최소 14일이 경과하지 않았을 경우 봉사를 전면 금지합니다.

※ 봉사자 또는 수혜 학생이 국내에서 집단으로 코로나 환자가 발생하고 있는 지역을 방문하셨다면 봉사를 중지하시고 재시작 시 담당자와 반드시 상의해 주시기 바랍니다.

※ 봉사하시는 가정에서 코로나 의심 환자가 발생하면 즉시 봉사를 중단하고 교육원 측에 알려주시기 바랍니다.

※ 의심 증상이 있는 경우 교육원, 가정과 상의하여 봉사일 조정하고 최소 14일 이후 재시작 하실 것을 권고합니다.

* 코로나바이러스 감염증 의심 증상자에 대한 대응 방침

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2020년      월      일

본인 이름                            (서명)