학생동아리 강사 신청(서식)

2024년 동아리 프로그램 강사 신청서

성 명			성별		생년월일	0000.00.00.
주 소	※주민등록상 주소지와 동일하게 작성				휴대폰번호	010-0000-0000
학력(전공)	(학교명) (전공학과)
희망학교 동 아 리	대 상	□ 중학교 □ 고등학교
	동아리명	예시) 7번 논산중학교 NS과학(로봇코딩)
활 동 가능일정	희망요일 및 시간: 강사가 출강 가능한 시간 □월 (00:00~00:00) □화 (00:00~00:00) □수 (00:00~00:00) □목 (00:00~00:00) □금 (00:00~00:00) ※프로그램 운영 가능한 요일 및 시간 모두 체크 및 작성
기타사항	- -
개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의	※ 개인정보 수집 ․ 이용내역: 보유기간 3년 -항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 목적: 동아리프로그램 운영 ※ 개인정보 제3자 제공내역: 보유기간 3년 -제공받는자: 동아리 프로그램 지원기관 -목적: 동아리프로그램 운영 / 항목: 성명,연락처 ※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 제공 받으실 수 없으며, 프로그램에 제한을 받을 수 있습니다 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
본인은 충청남도교육청남부평생교육원 2024년 학생동아리 프로그램 강사 신청자로 모든 기재 사항이 틀림없음을 확인하며, 충청남도교육청남부평생교육원 제 규정을 준수할 것을 서약합니다. ※첨부서류: 강의계획서, 이력서, 자격증 사본, 통장사본, 범죄경력조회동의서 2024년 월 일 신 청 인 성 명 : (인) 충청남도교육청남부평생교육원장 귀하

사 진 (반드시 첨부)			강사이력서
			성 명	(한글)		휴대전화
				(한문)		자택전화
			생년월일			E-mail
주 소
계 좌 번 호
년 월 일			학 력 사 항				확인 기관
관 련 자 격 증
경 력 사 항
저 술 및 연 구

2024년 학생 동아리 프로그램 강의 계획서

프로그램명		강사명

강의목표 및 개요	- -
차 시	강 의 내 용	준비물/재료비
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※ 비 고

자격증 사본 (※ 해당 희망 강의관련 관련자격증 사본만 첨부)

통장 사본 (※이력서에 기재 된 계좌번호와 동일한 통장 사본)

통장사본 첨부 또는 계좌명 기입

사본이미지 첨부.

예금주:

은행명:

계좌번호:

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 충청남도교육청남부평생교육원(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 충청남도교육청남부평생교육원(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2024년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
논산 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.