[별지 제9호 서식]

단체대출 신청서

(제71조)

기관(단체)명			대표자명
기관주소	(□ ) 충남 시/군
대표전화				팩 스
업무담당자	직			성 명
	휴대폰			이메일
신청사유
이용대상				이용인원
개인정보 수집·이용 동의	수집 목적	단체대출 운영·관리
	수집 항목	업무담당자 성명, 직, 휴대전화번호, 이메일
	이용·보유 기간	단체대출 철회 시까지
	개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부시 단체대출에 제약이 있을 수 있습니다.
	위 개인정보 수집에 동의합니까? □ 예 □ 아니요

「충청남도교육청남부평생교육원 운영규정」제71조(단체대출 운영)를 준수할 것을 약속하며 위와 같이 단체대출을 신청합니다.

년     월     일

기관장:                     (직인)

충청남도교육청남부평생교육원장 귀하